Регистрационный номер _________________________________
                                                      (заполняет лицензирующий орган)

                             Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _______________________________________________________
                                                         (наименование юридического лица, (Ф.И.О. для индивидуального предпринимателя))
в лице руководителя (представителя) лицензиата _________________________________________
_____________________________________________  представил,  а лицензирующий орган  Департамент  здравоохранения  Тюменской области принял от лицензиата "___"   __________  201__  г.  за  N  _______  нижеследующие  документы для переоформления   лицензии   на  медицинскую  деятельность  (за  исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено	
1	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность			
2	Оригинал действующей лицензии со всеми приложениями			
3	Доверенность на лицо, представляющее документы в лицензирующий орган			

Документы принял	Документы сдал	
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель лицензиата
или индивидуальный предприниматель		
Фамилия		Представитель лицензиата по доверенности N ___
от "___" _____ 201_ г.		
Имя		По почте: ________________________	
Отчество			
_____________________________
(подпись)	___________________________________
(подпись)	

М.П. лицензирующего органа	
М.П. заявителя	
                                                                                                       (при наличии печати)