ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, Иванова Анна Ивановна,____________________________________________________________, 
                                                                                         /ФИО заявителя/

проживающая(ий) по адресу: Тюменская  обл, Сладковский  р-н,  с. Иваново, ул. Ленина д. 00 кв 00
/адрес места регистрации/

паспорт  0000, № 000000, выдан  00.00.0000_____________________________________________
/вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи/

с целью оказания государственных и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде даю согласие на обработку персональных  данных  Ивановой Татьяны Петровны, 00.00.0000 года рождения, проживающей по адресу: Тюменская обл, Сладковский р-н, с. Иваново, ул.Ленина д.0 кв 00, Ивановой Анны Ивановны, проживающей по адресу: Тюменская обл, Сладковский р-н, с. Иваново, ул. Ленина д.0 кв 00_______________________________________
/ФИО, дата рождения ребенка, адрес регистрации; ФИО заявителя, адрес регистрации/

в документальной и электронной формах, с возможностью осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных, автоматизированным и неавтоматизированным способом операторам:____________________
Муниципального автономного дошкольного образовательного учреждения  Ивановский детский сад «Колосок», расположенному по адресу: Тюменская обл. Сладковский р-н. с. Иваново, ул.Первомайская д.000____________________________________________________________
/наименование, адрес образовательного учреждения/
Настоящее согласие действительно в течение срока оказания государственных и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде. Настоящее согласие может быть отозвано мной только путем доставки отзыва в письменной форме по адресу оператора. В случае отзыва настоящего согласия до окончания срока его действия, я предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных и приостановления оказания государственных и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде.

«00»00 2000 г.           __________________/Иванова А.И/
                                     подпись заявителя                         Ф. И.О.