Приложение 3
к Регламенту
Руководителю ___________________________
________________________________________
Лица, желающие вступить в брак:
	________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
	________________________________________
дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность (при его
________________________________________
отсутствии свидетельства о рождении), место
________________________________________
жительства, (телефон указывается по желанию заявителя)

(фамилия, имя, отчество,
	________________________________________
дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность (при его
________________________________________
отсутствии свидетельства о рождении), 
________________________________________
место жительства,
	
(телефон указывается по желанию заявителя)

З А Я В Л Е Н И Е
о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему возраста восемнадцати лет

Просим разрешить нам вступить брак в связи с наличием уважительной причины (ненужное вычеркнуть):
- беременностью: ________________________________________________________
(указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность
_______________________________________________________________________;
либо в которой заявитель состоит на учете)
- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ________________________
_______________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении, когда и кем выдано)
- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: ___________________________
_______________________________________________________________________
(указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание, непосредственно 

угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя, отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)
а также выражаем согласие на обработку своих персональных данных 
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителей)
_________________________________________, в том числе сведений, составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения на вступление в брак.

Приложение: 
1. ____________________;
2. ____________________.

Заявители:

«____» _______________ 20___ г.		     _________________
						                    (подпись) 
«____» _______________ 20___ г.		     _________________
						                    (подпись)