Приложение 2
к Регламенту

Главе администрации Сладковского муниципального района
А.В. Иванову 
	Заявитель:
	Петровой Лидии Петровны, 15.04.2000_
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
Паспорт 7114 100000, выдан 
данные документа, удостоверяющего
Сладковским отделом внутренних дел, 
 личность (при его отсутствии
10.02.2014, Тюменская обл., Сладковский 
 свидетельства о рождении),
 район, с. Петрово, ул. Разина, 3,  кв. 2 
место жительства, 
8 (000) 000 – 00 - 00__________________
(телефон указывается по желанию заявителя)

З А Я В Л Е Н И Е
о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой) Андреевым Андреем Андреевичем, 02.05.1980________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
проживающим(-ей) 
по адресу: Тюменская обл., Сладковский р-н, с. Петрово, ул. Путилова, 21, 
кв. 5
в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):
- беременностью: ГБУЗ ТО «Областная больница №14 имени В.Н. Шанаурина»
(указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность
(с.Казанское) филиал №1 Сладковская районная больница_____________;
либо в которой заявитель состоит на учете)
- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: _________________
________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении, когда и кем выдано)
- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: ___________________
(указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание, непосредственно 

угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя, отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)
Мы (я), законные(ый) представители(ь) несовершеннолетнего лица* ______
Петровой Лидии Петровны________________________________________:
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)
Отец – Петров Петр Петрович, 10.10.1965, паспорт 7114 200000, ______
(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, 
выдан Сладковским отделом внутренних дел, 20.10.2010, Тюменская обл., 
удостоверяющего личность, место жительства, (телефон указывается по желанию)
Сладковский район, с. Петрово, ул. Разина, 3, кв. 2, тел. 8-(000) 000-00-00;

Мать – Петрова Мария Михайловна, 15.10.1964, паспорт 7114 300000,___
(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, 
выдан Сладковским отделом внутренних дел, 15.10.2009, Тюменская обл., 
удостоверяющего личность, место жительства, (телефон указывается по желанию)
Сладковский район, с. Петрово, ул. Разина, 3, кв. 2, тел. 8-(000) 000-00-00;

Образовательная, медицинская организация, организация, оказывающая 
социальные услуги, являющаяся законным представителем несовершеннолетнего 
лица:
                 (наименование, местонахождение, телефон организации) 
________________________________________________________________,
даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу _________
Петровой Лидии Петровны ________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)
в связи с наличием особого обстоятельства, указанного в настоящем заявлении, а также выражаем согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего лица 
Петровой Лидии Петровны________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)
_________________________________________, в том числе сведений, составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения на вступление в брак.

«____» _______________ 20___ г.		     _____ПетровПП______
								         (подпись)
«____» _______________ 20___ г.		     _____ПетроваММ_____
								         (подпись)

Приложение: 
1. Копия паспорта________________________________________________;
2. Справка о беременности________________________________________.
Заявитель:

«____» _______________ 20___ г.		     ___ПетроваЛП___
							         (подпись) 

* письменное согласие законных представителей несовершеннолетнего может быть представлено в виде отдельного документа

Приложение 3
к Регламенту

Главе администрации Сладковского муниципального района
А.В. Иванову
Лица, желающие вступить в брак:
	Петрова Лидия Петровна______________
	(фамилия, имя, отчество, 
	15.04.2000, паспорт 7114 100000, выдан____ 
дата рождения, данные документа,
Сладковским ОВД, 10.02.2014
удостоверяющего личность (при его
Тюменская обл., Сладковский р-н__________
отсутствии свидетельства о рождении), место 
с. Петрово, ул. Разина, 3,  кв. 2___________
жительства, (телефон
8 (000) 000-00-00
	указывается по желанию заявителя)
Андреев Андрей Андреевич, 02.05.1980
	 (фамилия, имя, отчество, 
	паспорт 7113 100000, выдан Сладковским___ 
дата рождения, данные документа,
отделом внутренних дел, 10.10.2013
удостоверяющего личность (при его
Тюменская обл., Сладковский р-н, с.Петрово
отсутствии свидетельства о рождении), место 
ул. Путилова, 21 , кв. 15__________________
жительства, 
	8 (000) 000-00-00
(телефон указывается по желанию заявителя)
	
З А Я В Л Е Н И Е
о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему возраста восемнадцати лет

Просим разрешить нам вступить брак в связи с наличием уважительной причины (ненужное вычеркнуть):
- беременностью: ГБУЗ ТО «Областная больница №14 имени В.Н. Шанаурина»
(указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность
(с.Казанское) филиал №1 Сладковская районная больница______________;
либо в которой заявитель состоит на учете)
- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: _________________
________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении, когда и кем выдано)
- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: ____________________
________________________________________________________________
(указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание, непосредственно 

угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя, отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)
а также выражаем согласие на обработку своих персональных данных 
Петрова Лидия Петровна__________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителей)
Андреев Андрей Андреевич__________, в том числе сведений, составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения на вступление в брак.

Приложение: 
1. Копия паспорта________________________________________________;
2. Справка о беременности________________________________________.

Заявители:

«____» _______________ 20___ г.		     ____ПетроваЛП_____
						         (подпись) 
«____» _______________ 20___ г.		     ____АндреевАА_____
						         (подпись)