Председателю комитета жилищно-коммунального хозяйства 
администрации города Тобольска                                                      
Е.Л. Курачу                                          

Заявление

Прошу предоставить мне, Иванову Ивану Ивановичу,
социальную поддержку отдельным категориям граждан, осуществляемую путем частичного возмещения расходов на оплату газификации жилых помещений в соответствии с Постановлением Правительства Тюменской области от 05.05.2008 № 127-п "Об утверждении порядка расходования субвенций, передаваемых органам местного самоуправления на исполнение государственного полномочия по социальной поддержке отдельных категорий граждан, при частичном возмещении расходов на оплату газификации жилых домов (квартир)"

Адрес жилого помещения, подлежащего газификации: г. Тобольск, ул. Ленина, дом 55
Телефон           25-45-75, с. 8 912 222 222 222                                               ______________________________________________________________________
Адрес электронной почты  ivanov@ mail.ru
Паспорт  71 05 №625625, выдан  МО МВД России по Тюменской области город Тобольск
"25"  июля 2015 года,   

В соответствии с     ФЗ «О ветеранах» отношусь
                                        (наименование нормативного акта)
к категории    ветеран труда
(категория граждан, имеющих право на предоставление социальной поддержки отдельным категориям граждан осуществляемой путем частичного возмещения расходов на оплату газификации жилых помещений)
Список прилагаемых документов:
1.	Копия паспорта
2.	Копия удостоверения
3.	Копия права собственности на дом
4.	Копия технических условий на присоединение к газовой сети

  Иванов И.И.                                  Иванов                    15.09.2016 г
             (ф.и.о. заявителя)              (подпись заявителя)   (дата)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О защите персональных данных» даю согласие на обработку своих персональных данных 

  Иванов И.И.                                  Иванов                    15.09.2016 г
             (ф.и.о. заявителя)              (подпись заявителя)   (дата)