РАЗРЕШЕНИЕ
№
на перевозку тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов по дорогам общего пользования городского округа города Тюмени

Вид перевозки _____________________________________________________________
Вид разрешения (разовая, на срок)_____________________________________________
Разрешено выполнить ____поездок в период с _____ по ___________
По маршруту_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Категория груза ____________________________________________________________
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача, прицепа)_________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Наименование, адрес, телефон перевозчика груза:________________________________
Наименование, адрес, телефон получателя груза:_________________________________
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)___________________________
__________________________________________________________________________
Параметры транспортного средства:
Полная с грузом _______т., в т.ч.: масса тягача _____т., масса прицепа ______т.
Расстояние между осями 1__2__3__4__5__6__7__8__9__ и т.д., м
Нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т.
Габариты длина ___м, ширина ___м, высота ___м.
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)______________
_________________________________________________________________________
Особые условия движения________________________________________________
________________________________________________________________________
Лица, согласовавшие перевозку (указать наименование соответствующих лиц и рекомендованный режим движения)____________________________________________
________________________________________________________________________

Разрешение выдано: _______________________________________________________
_____________________
(должность)
_____________________ __________________ __________________
(фамилия, и.о.) (подпись) (дата)