ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

                                   В _____________________________
                                     (наименование органа местного
                                                                                                             самоуправления
                                   _______________________________
                                     (муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _______________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
жилого помещения, либо собственники
   _______________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности
двух и более лиц, в случае, если ни один из
   _______________________________________________________________
собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________

Примечание. Для   физических   лиц   указываются:   фамилия,  имя,  отчество,   реквизиты  
            документа,  удостоверяющего личность (серия, номер,  кем  и  когда  выдан),  место
            жительства,  номер   телефона;   для  представителя физического лица указываются: 
            фамилия,  имя,  отчество представителя,    реквизиты    доверенности,   которая
            прилагается к заявлению. 
            Для юридических    лиц    указываются:   наименование, организационно-правовая 
            форма, адрес места нахождения, номер   телефона,   фамилия,  имя,  отчество  лица,
            уполномоченного  представлять  интересы   юридического    лица,    с     указанием     
            реквизитов   документа,    удостоверяющего   эти   правомочия  и  прилагаемого  к
            заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _________________________
                                                   (указывается полный адрес:
                                                   субъект Российской Федерации,
__________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом,

________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения:    ____________________________
_____________________________________________________________________________
    Прошу разрешить ____________________________________
(переустройство, перепланировку, 
переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _____________________
                                                                           (права собственности,
_________________________________________________________________,
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно    прилагаемому    проекту    (проектной    документации)
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
    Срок производства ремонтно-строительных работ с "_______" _________
200_ г. по "__" _________ 200_ г.
    Режим производства ремонтно-строительных работ с  _____ по ________
часов в ___________________ дни.
    Обязуюсь:
    осуществить ремонтно-строительные работы  в   соответствии  с проектом 
(проектной документацией);
    обеспечить    свободный    доступ     к    месту    проведения       ремонтно -
строительных  работ   должностных   лиц  органа  местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки 
хода работ;
    осуществить     работы      в       установленные   сроки   и  с    соблюдением 
согласованного режима проведения работ.
    Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих    совершеннолетних      членов   семьи     нанимателя    жилого 
помещения по договору социального найма от "_" ___ 20__. № ___:

N 
п/п	Фамилия, имя,
отчество   	Документ,    
удостоверяющий  
личность     
(серия, номер, кем
и когда выдан)  	Подпись <*>	Отметка о   
нотариальном  
заверении   
подписей лиц  	
1 	2      	3        	4     	5       	

					

    --------------------------------
    <*> Подписи  ставятся   в   присутствии   должностного   лица, принимающего документы.
 В ином случае представляется оформленное   в  письменном виде   согласие   члена    семьи, 
заверенное нотариально,    с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего
документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое
________________________________________ на ____ листах;
жилое помещение (с отметкой: подлинник
или нотариально заверенная копия)
2)  проект     (проектная      документация)      переустройства     и       (или) 
перепланировки жилого помещения на _____ листах;
3) технический  паспорт   переустраиваемого и   (или)    перепланируемого
жилого помещения на _____ листах;
4) заключение    органа по    охране  памятников архитектуры, истории   и
культуры о  допустимости   проведения   переустройства   и   (или)
перепланировки    жилого помещения    (представляется в случаях,    если
такое    жилое    помещение    или дом, в    котором оно находится,   является
памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;
5) документы,  подтверждающие      согласие       временно   отсутствующих
членов семьи нанимателя на   переустройство    и    (или)      перепланировку
жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);
6) иные документы: _______________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________
       (дата)                             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________
       (дата)                             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________
       (дата)                             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________
       (дата)                             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

    --------------------------------
    <*> При пользовании жилым помещением на   основании   договора социального
 найма заявление подписывается нанимателем,   указанным   в    договоре  в    качестве 
стороны,      при     пользовании    жилым     помещением      на    основании    договора 
аренды -  арендатором,   при   пользовании        жилым     помещением       на       праве    
собственности     -     собственником  (собственниками).

------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом,
принявшим заявление)

Документы представлены на приеме     "__" ________________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении документов "__" ________________ 200_ г.
                                     № _______________

Расписку получил               "__" ________________ 200_ г.

                                     _____________________________
                                          (подпись заявителя)

______________________________________
                                (должность,
______________________________________         ___________________
      Ф.И.О. должностного лица,                                                (подпись)
                 принявшего заявление)