Приложение 5
к административному регламенту
   
                                                                                                                     Директору 
_________________________
(Наименовании Учреждения)
     _______________________                                                     
 (фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении на полустационарное социальное обслуживание 

	От гражданина (законного представителя гражданина)_________________________________
_____________________________________________________________________________________
1. Адрес места жительства: _____________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия, Номер документа		Дата рождения		
Кем выдан		Место рождения		
2. Прошу зачислить____________________________________________________	  
              (меня, либо указать Ф.И.О.)
- на полустационарное социальное обслуживание  в отделение дневного пребывания       
с «______» __________ 200___ г.         по   «______» ___________     200____ г., 
так как нуждаюсь (нуждается) в предоставлении реабилитационных услуг в соответствии с рекомендациями индивидуальной программы реабилитации.
        Настоящим даю департаменту социального развития Тюменской области, его структурным подразделениям и автономным учреждениям социального обслуживания населения бессрочное согласие на: 
        - обработку персональных данных (фамилия, имя, отчество; дата рождения; семейное, социальное, имущественное положение; состояние здоровья; образование; профессия, другая информация);
       - передачу сведений о состоянии здоровья учреждениям социального обслуживания населения в целях предоставления реабилитационных услуг и мер социальной поддержки в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных».                                       
Согласие может быть отозвано письменным заявлением.
	С условиями приема и снятия с полустационарного социального обслуживания, перечнем предоставляемых реабилитационных услуг, правилами поведения при полустационарном социальном обслуживании ознакомлен(а).
______________                       ______________________                             ______________ .
         (дата)                                    (фамилия, инициалы заявителя)                              (подпись заявителя) 

Данные справки лечебно – профилактического учреждения, подтверждающей отсутствие медицинских противопоказаний к принятию на полустационарное социальное обслуживание:
№ справки ________       от _________________

Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления: "___" ________200__г.     Специалист ____________       ___________
                                                                                                                                       (Ф.И.О.)                          (подпись)  
 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА

Заявление ___________________________________ принято «_____» __________ 200__ г.
                        (Ф.И.О. заявителя, законного представителя)

с приложением документов на ________ л.   и        зарегистрировано под    № _________.

Специалист ____________          _______                                № телефона _________________
                                 (Ф.И.О.)                     (подпись)