Приложение 1
к административному регламенту

______________________________________________________________________
(наименование учреждения)

ПРИКАЗ

от ________________                                                                                     N ______

О зачислении на полустационарное
 социальное обслуживание

В  соответствии с   Постановлением Правительства Тюменской области от 02.03.2006 № 40-п «О социальном обслуживании населения в Тюменской области» зачислить 

с "_____" __________ 20__ года    по   "_____" __________ 20__ года:

1. ____________________________________
2. ____________________________________
3. ____________________________________
4. ____________________________________
5. ____________________________________
    (фамилия, имя, отчество, дата рождения обслуживаемого)

в отделение дневного пребывания на  полустационарное  социальное  обслуживание в пределах гарантированного перечня и объема реабилитационных услуг, определенных государственным стандартом,  бесплатно.

Основание: заявление, индивидуальная программа реабилитации инвалида (ребенка-инвалида). 

Директор
учреждения          _____________                          _________________________
                                            (подпись)                                                 (расшифровка подписи)

Юрист
___________ И.И.Иванов
00.00.0000

В дело N _______