БЛАНК РЕКВИЗИТОВ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

Приложение к пакету документов на рассмотрение совместной комиссии по выработке решений по предоставлению земельных участков гражданам и юридическим лицам

Председателю совместной комиссии по выработке решений по предоставлению земельных участков  гражданам и юридическим лицам Тюкавину Ю.А. от 

                                                                                                                                            «       »             19         г.
                              (фамилия, имя, отчество заявителя без сокращений)                              (дата рождения)
паспорт	серия		номер		выдан		«____» _______________	
						(кем выдан)	(дата выдачи)	

Почтовый адрес для направления корреспонденции:
				
(индекс)	(наименование субъекта РФ)	(наименование района)	(наименование населённого пункта)	

(улица, переулок)	(номер дома)	(номер квартиры)	

Контактные данные: 
(указываются для ускорения разрешения вопросов связанных с рассмотрением заявления)
Контактные телефоны:		Факс:		
Адреса электронной почты:		
Банковские реквизиты физического лица (при наличии):
(указываются для возврата сумм задатков и платежей арендной платы при переплате)
Расчётный счёт №		
В банке		
Местонахождение банка		
БИК		
Корреспондентский счёт		
ИНН		

Достоверность указанных выше сведений подтверждаю

«___» _____________ 20 __ г.		/                                                         /	
(дата заполнения)	(подпись)	(расшифровка подписи)	

(заполняется при заполнении представителем заявителя)
Представитель		
	(Ф.И.О. представителя заявителя без сокращений)	
по доверенности		
	(номер и дата выдачи доверенности)