Заместителю Главы
 администрации города Тобольска
_________________________________                               
	                                                                                                                                              (ФИО должностного лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения для перевозки
крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

______________________________________________________________________________________________

Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)
Начальный пункт:

Основные промежуточные пункты:

Конечный пункт:	
Вид необходимого разрешения:
разовое на		перевозок по маршруту с		по		
на срок с		по		без ограничения числа перевозок	
на количество перевозок (указать при желании при выдачи разрешения на срок) 	
Категория груза		Характеристика груза		
			
		(наименование, габариты, масса)

Параметры автопоезда: состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

расстояние между осями          1		2		3		4		5		6		7		8		9  м	

нагрузка на оси	     																	 , т	

полная масса  	
габариты: длина		м, ширина		м, высота		м	
радиус поворота с грузом______________________м
колесная формула транспортного, прицепа, полуприцепа (заполняется по желанию):______________________
наличие пневматической или эквивалентной ей подвески на  осях (заполняется по желанию):_______________
Предполагаемая скорость движения автопоезда____________________км/ч
Вид сопровождения_____________________________________________________________________________  

Схема автопоезда с указанием всех  участвующих   в  перевозке  транспортных средств,  количество  осей  и   колес   на   них,   их   взаимного расположения, распределения нагрузки по осям и на отдельные колеса с  учетом  возможного   неравномерного   распределения   нагрузки, габаритов  транспортных  средств  для автотранспортных средств категории 2 приложение схемы обязательно)___________________________________________________________________________________________________________

Должность и фамилия перевозчика	

груза, подавшего заявку	

М.П.
Дата подачи заявки