(регистрационный номер)	В	Администрация города Тобольска	
		(указать наименование уполномоченного органа)	
(дата регистрации)			
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и физического лица и паспортные данные)
просит                                     оформить специальное разрешение
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак автомобиля	Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)	
			
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту:
Начальный пункт:___________________________________________________________________
Основные промежуточные пункты:____________________________________________________

	
Конечный пункт: 	
	
на срок действия с		по		
Место нахождения заявителя  
(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон (с указанием кода города)		Факс		
ИНН		ОГРН		

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Документы, прилагаемые к заявлению:
1	копия свидетельства о регистрации транспортного средства или документа, подтверждающего право владения транспортным средством		
2	копия свидетельства о допуске транспортного средства к перевозке опасных грузов		
3	копия свидетельства о подготовке водителя транспортного средства, перевозящего опасные грузы		
4	аварийная карточка системы информации об опасности на опасный груз, предназначенный для перевозки;		
5	документы, подтверждающие полномочия представителя 

		
Подлинность и достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Руководитель  
(должность, Ф.И.О., подпись)
“		”		20		г.	М.П.	
1. Сведения о перевозимом опасном грузе
№
п/п	Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза	

		
2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов
Адрес и телефон грузоотправителя		
Адрес и телефон грузополучателя		
Адреса места погрузки и выгрузки		
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки		
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз		
Места стоянок
(указать при необходимости)		
Места заправки топливом (указать при необходимости)		

Руководитель  
(Ф.И.О, должность, подпись)
“		”		20		г.	
М.П.