ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПЕРЕВОДЕ ПОМЕЩЕНИЯ

                      В _____________________________
                       (наименование органа местного
                              самоуправления
                      _______________________________
                       (муниципального образования)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                           о переводе помещения

от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
___________________________________________________________________________
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух
___________________________________________________________________________
и более лиц, в случае если ни  один  из  собственников  либо  иных  лиц  не
___________________________________________________________________________
       уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________

    Примечание.  Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда
выдан),  место  жительства,  номер  телефона; для представителя физического
лица   указываются:   фамилия,   имя,   отчество  представителя,  реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
    Для  юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к
заявлению.

    Прошу разрешить перевод помещения общей площадью _______________ кв. м,
находящегося по адресу: ___________________________________________________
                                 наименование городского поселения,
___________________________________________________________________________
            улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)
дом ________, корпус (владение, строение) ____________, квартира __________
из жилого (нежилого)  в  нежилое  (жилое)  (ненужное  зачеркнуть)  в  целях
использования помещения в качестве ________________________________________
                                         (вид использования помещения)
согласно прилагаемому проекту  (проектной  документации)  переустройства  и
(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ _________
___________________________________________________________________________
    (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,
___________________________________________________________________________
                          реставрации помещения)
___________________________________________________________________________
    Срок производства ремонтно-строительных работ  и  (или)  иных  работ  с
"_____" ________________ 20___ г. по "_____" _______________ 20___ г.
    Режим производства ремонтно-строительных и (или) иных работ с  9-00  по
18-00 часов в рабочие дни.
    Обязуюсь:
    осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом
(проектной документацией);
    обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
    осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
            (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего
                    документа на переводимое помещение
________________________________________________________ на _______ листах;
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на _____ листах;
3) технический паспорт переводимого помещения (в  случае, если  переводимое
помещение является жилым) на _____ листах;
4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение, на _____
листах;
5) проект (проектная документация) переустройства  и  (или)  перепланировки
жилого помещения на __________ листах;
6) иные документы: ________________________________________________________
                           (доверенности, выписки из уставов и др.)
___________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
          (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
          (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
          (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
          (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" ______________ 200____ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении документов "____" __________ 200___ г. N __

Расписку получил                       "_____" ___________ 200___ г.

                                         ___________________________
                                             (подпись заявителя)

______________________________________
             (должность,
______________________________________      ___________________
      Ф.И.О. должностного лица,                  (подпись)
        принявшего заявление)

    Прошу   уведомить   о  результате  рассмотрения  заявления  посредством
СМС-сообщения на мобильный телефон: _______________________________________
__________________________________________________________________.
             (данная графа заполняется по желанию гражданина)